Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SIRT - Selektive Interne Radio-Therapie

Was ist die SIRT?

SIRT steht für "Selektive Interne Radio-Therapie" und ist eine innovative Behandlungsform von bösartigen Leberumoren für Patienten, bei denen eine Operation nicht in Frage kommt oder/und sich eine Chemotherapie als unwirksam erwiesen hat. Die SIRT wird gemeinsam von Nuklearmedizinern und Radiologen unter angiographischer Kontrolle durchgeführt.

Wie wirkt die SIRT?

TT 4Die SIRT ist eine nuklearmedizinische Therapie und beruht auf dem Einbringen kleiner radioaktiver Kügelchen ("Mikrosphären", Produktname: SIR-Spheres®) in das Tumorgewebe der Leber. Hierfür werden mehrere Millionen dieser kleinen Kügelchen über einen kleinen Katheter (Schlauch) verabreicht, der zuvor von der Leiste aus in die Leberarterie (Leberschlagader) gelegt wurde. Von dort sendet das in den Kügelchen enthaltene radioaktive Element Yttrium-90 über mehrere Tage hinweg (physikalische Halbwertszeit ca. 64 Stunden) eine Strahlung mit maximal 11 Millimeter Reichweite, aber hoher lokaler Strahlenwirkung ("Beta-Strahlung") aus.

Dadurch kann die Gefahr einer Schädigung umliegender, gesunder Organstrukturen erheblich reduziert werden. Diese Art radioaktiv markierter Mikrosphären wurde bereits im Jahr 1987 in Australien entwickelt. Seit diesem Zeitpunkt hat sich die Therapieform stetig weiterverbreitet und ist in Europa seit 2003 als Medizinprodukt mit CE-Zertifizierung zum Gebrauch zugelassen. Weit über taus end Patienten wurden weltweit bereits mit diesem Verfahren behandelt.

Wann kann die SIRT durchgeführt werden?

Die Behandlung wird grundsätzlich nur dann ins Auge gefasst, wenn

Im Vorfeld ist sicherzustellen, dass andere lokale und systemische Therapieverfahren nicht (mehr) möglich sind, oder keinen ausreichenden Behandlungserfolg bieten. Hierzu gehören z.B. Operation, Radiofrequenzablation, HDR-Brachytherapie oder lokale bzw. systemische Chemotherapien.

Als wichtigstes Einschlusskriterium für die SIRT-Therapie gilt, dass das Tumorgewebe auf die Leber beschränkt ist, da die Behandlung aufgrund des Wirkprinzips nur innerhalb der Leber therapeutische Wirkungen erzielen kann. Tumorgewebe außerhalb der Leber wird von der Behandlung nicht erreicht. Voraussetzung für die Therapie ist deshalb, dass keine ausgeprägte extrahepatische Metastasierung bzw. kein Rest- oder Rezidivgewebe des Primärtumors vorliegt. Im Einzelfall kann hiervon abgewichen werden, wenn z.B. Knochenmetastasen über einen längeren Zeitraum keine Progression zeigen, da dann davon ausgegangenen wird, dass die Leber das bestimmende Organ in Bezug auf die Prognose des Patienten darstellt.

Komplikationslos ist die Therapie nur dann, wenn die Mikrosphären nach der Verabreichung sicher in der Leber verbleiben und nicht mit dem Blut über Kurzschlussverbindungen in die Lunge oder über kleine Seitengefäße in andere Organe (wie Magen, Gallenblase, Duodenum, Pankreas) gelangen können. Außerdem muss eine weitgehend erhaltene Leberfunktion vorliegen, dies wird über Laborbestimmungen geprüft (z.B. Bilirubin im Normbereich oder allenfalls leicht erhöht, Leberenzyme nur leicht erhöht, etc) und das normale Lebergewebe darf nicht durch eine vorangegangene externe Strahlentherapie oder bestimmte Formen einer laufenden Chemotherapie (Capecitabine) vorgeschädigt sein. In der Regel ist die Behandlung auch nicht möglich, wenn ein Aszites vorliegt. Diese Aspekte werden im Rahmen der Voruntersuchungen zur Therapieplanung geprüft.

Technisch durchführbar ist die Behandlung, wenn die Leberarterien mit einem Katheter zugänglich und sondierbar sind, keine wesentliche Anomalie der Gefäßversorgung vorliegt, Äste, die andere Organe versorgen, vor Therapie ohne Risiko verschlossen werden können und die Pfortader frei durchgängig ist.

Vor der SIRT wird eine ausführliche Anamnese (Krankengeschichte) des Patienten erhoben. Alle bereits vorliegenden Befunde müssen kritisch in Hinblick auf die Indikationsstellung und auf das Vorliegen möglicher Kontraindikationen hin überprüft werden. Zur sicheren diagnostischen Abklärung ist die Durchführung einer Schnittbilddiagnostik unumgänglich. Dafür sollte auf jeden Fall eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie des Brust- und Bauchraumes durchgeführt werden. Zusätzlich kann auch eine Magnetresonanztomographie erforderlich sein.

Wann ist die SIRT sinnvoll und möglich?

Indikationen für eine SIRT sind primäre (z. B. Hepatozelluläres Karzinom (HCC), Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)) und sekundäre (z. B. Metastasen eines Kolorektalen Karzioms, eines Mammacarzinoms, eines Melanoms, Karzinoide.) Tumore der Leber. Es muss sichergestellt sein, dass eine operative Entfernung des Lebertumors nicht möglich ist und etablierte Verfahren, wie z. B. die systemische Chemotherapie kein oder nur ein begrenztes Ansprechen des Tumors bewirken. Zusätzlich müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

Anhand von vorab zugesandten Unterlagen wird geprüft, ob im Einzelfall die wichtigsten Einschlusskriterien erfüllt sind. Hierzu bitten wir um Zusendung folgender Informationen:

Bei der Beschaffung dieser Unterlagen ist in der Regel der Hausarzt oder der behandelnde Onkologe behilflich.

Welche weiteren Voruntersuchungen sind nötig?

Stellt sich nach Durchsicht der Unterlagen heraus, dass die SIRT Behandlung tatsächlich eine viel versprechende Option darstellt, sind weitere Untersuchungen nötig, für die die Patienten kurzfristig auf unsere Station DR8b stationär einbestellt werden.

Während dieses in der Regel zwei- bis dreitägigen Aufenthalts werden neben einer ausführlichen Bestimmung von Laborwerten eine Kernspintomographie (MRT) der Leber (und/oder das Ganzkörpers) sowie eine Computertomographie des Brust- und Bauchraumes durchgeführt. Die beiden letztgenannten Untersuchungen haben zum Ziel, die aktuelle Ausdehnung und Ausprägung des Leberbefalls festzustellen und einen Befall anderer Organe auszuschließen.

Zudem wird die Gefäßversorgung der Leber mittels einer Gefäßdarstellung (Angiographie) unter Durchleuchtung sichtbar gemacht. Dies geschieht durch das praktisch schmerzlose Einführen eines kleinen Katheters in die Leiste, der bis in die Leberregion vorgeschoben wird. Gefäße, die von der Leber weg zu anderen Organen führen und damit für die SIRT ein Problem darstellen, können so frühzeitig erkannt und ggf. verschlossen werden. Zudem wird im Rahmen dieser Untersuchung die eigentliche Therapie durch Einspritzen eines radioaktiven Stoffes mit ähnlichen Eigenschaften wie die therapeutischen Mikrosphären simuliert. Diese Substanz enthält jedoch keine schädigende Strahlung. Es kann somit die Verteilung der eigentlichen Therapiesubstanz im Vorfeld abgeschätzt werden und ein Durchfluss (Shunt) in die Lunge ausgeschlossen werden.

Wie erfolgt die eigentliche Therapie?

Wenn sich keine Kontraindikationen für die Durchführung der Therapie ergeben, erfolgt die eigentliche Behandlung während eines erneuten stationären Aufenthaltes auf unserer nuklearmedizinischen Therapiestation ca. 1 Woche nach der Vordiagnostik.

Es wird dann zur Vorbereitung der Behandlung erneut eine Gefäßdarstellung der Leber durchgeführt und je nach Erfordernis kleine Gefäßäste verschlossen, um mit einem hohen Maß an Sicherheit einen Abstrom der Therapiesubstanz in andere Organe auszuschließen. Dann wird die Therapiesubstanz langsam und portionsweise (ca. über 30 bis 60 Minuten) über den liegenden Katheter in die Leberarterie und unter Prüfung der jeweiligen Flussverhältnisse eingespritzt. Je nach Befall der Leber wird die Therapie auf die beiden Leberlappen aufgeteilt mit einem Abstand von ca. 4 - 6 Wochen zunächst der eine, dann der andere Leberlappen behandelt um eine größtmögliche Schonung des gesunden Lebergewebes zu gewährleisten.

Nach der Verabreichung der SIR-Spheres® wird der Katheters entfernt und - wie bei der Vordiagnostik - soll der Patient im Anschluss ca. 5-6 Stunden Bettruhe einhalten, um eventuellen Nachblutungen aus der Leiste vorzubeugen. Nach der Therapie wird die Verteilung der SIR-Spheres® im Rahmen einer Ganz- und Teilkörperszintigraphie dokumentiert.

Um eventuelle Nebenwirkungen zu vermeiden, werden parallel zur SIR-Spheres® Therapie Begleitmedikamente verabreicht. Zur Vorbeugung einer eventuellen Leberschwellung bei Lebermetastasierung wird Fortecortin (am Tag der Therapie intravenös, dann oral) verabreicht. Da dieses Medikament wiederum zu Magenbeschwerden führen kann, wird während der Fortecortin-Gabe auch ein Magenschutz (Pantozol) gegeben. Um für eine ausreichende Hydrierung zu sorgen, wird am Tag der Therapie und dem Tag danach ca. 1,5 Liter Kochsalzlösung über die Vene infundiert. Optional werden bei Bedarf Schmerzmittel und Medikamente gegen Übelkeit/Erbrechen verabreicht. Zusätzlich findet eine Entzündungsvorbeugung mit Antibiotika statt.

Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen in Deutschland ist nach der Therapie ein mindestens 2-tägiger stationärer Aufenthalt vorgeschrieben. Eine ambulante Durchführung dieser Therapie ist aufgrund der Gesetzeslage in Deutschland generell nicht möglich. Die Entlassung erfolgt in Abhängigkeit vom klinischen Zustand, in der Regel ca. 3-4 Tage nach Therapie, zu diesem Zeitpunkt haben sich die unten genannten möglichen akuten Nebenwirkungen in der Regel wieder rückgebildet und die Laborparameter weitgehend normalisiert (kurzer passagerer Anstieg der Leberwerte als Reaktion auf die Therapie).

Welche Nebenwirkungen sind möglich?

Meist wird die Behandlung gut vertragen. Bei einigen Patienten treten allerdings kurzzeitig (u.U. bereits während der Behandlung) Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Fieber auf, die sich aber in der Regel durch Gabe von Medikamenten sehr gut behandeln lassen und meist nach 1 bis 2 Tagen wieder abgeklungen sind. Häufig besteht nach der Behandlung noch über mehrere Tage oder Wochen Müdigkeit und verringerter Appetit.

Sehr selten können schwerwiegendere Nebenwirkungen auftreten, z.B. dann, wenn trotzt aller Vorsichtsmaßnahmen Mikrosphären in andere Organe (z.B. den Magen, die Bauchspeicheldrüse, die Lunge) abfließen sollten. Auch kann in seltenen Fällen die Strahlenexposition des normalen Lebergewebes zu einer zeitweiligen oder bleibenden Verschlechterung der Leberfunktion (Strahlenhepatitis) führen. Dieser Effekt ist in der Regel erst ca. 2 Monate nach der Therapie zu beobachten.

Ist die Behandlung schmerzhaft?

Wir achten darauf, dass der Patient für die gesamte Dauer der Behandlung bequem und ruhig liegen kann. Während der Behandlung werden die Vitalparameter des Patienten (Puls, Blutdruck) in regelmäßigen Abständen kontrolliert und auch dokumentiert. Jeder Patient erhält einen periphervenösen Zugang, damit Infusionen oder Medikamente während des Eingriffs verabreicht werden können. Im Bereich des Zugangsweges in der Leiste wird ein Lokalanästhetikum in die Haut und das Unterhautfettgewebe gespritzt. Unter dieser Medikation erfolgt der Eingriff in der Regel schmerzfrei. Häufig kommt es nach dem Eingriff zu einem Postembolisations-Syndrom. Minuten bis Stunden nach der Prozedur kann es zu mehr oder minder starken Oberbauchsschmerzen kommen. Zusätzlich werden Übelkeit, Erbrechen und Fieber beobachtet. Diese Beschwerden lassen sich jedoch medikamentös sehr gut beherrschen. Diese Symptomatik kann in seltenen Fällen bis zu einer Woche nach der Therapieandauern.

Wie hoch ist die Strahlenexposition?

Bei der SIRT wird in Form von Mikrosphären ein kurzwirksamer Betastrahler in die tumorversorgenden Gefäße eingebracht. Betastrahler haben im Lebergewebe eine sehr kurze Reichweite von nur wenigen Millimetern bis zu ca. 1cm. Dadurch wird in der Leber bzw. im Tumorgewebe eine sehr hohe Strahlendosis erreicht, während im gesunden Lebergewebe bzw. in den umliegenden Organstrukturen nur eine sehr geringe Strahlenexposition entsteht. Innerhalb der Leber entsteht durch Wechselwirkung mit dem Gewebe Röntgenbremsstrahlung, die eine größere Reichweite als die Betastrahlung aufweist. Daher ist in Deutschland ein 48-stündiger Aufenthalt auf einer entsprechend ausgestatteten Station erforderlich. Die Halbwertszeit des Yttriums liegt bei ca. 3 Tagen. Nach ca. 11 Tagen ist keinerlei Strahlenemission des Patienten mehr nachweisbar. Die vom Patienten ausgehende Strahlung ist dabei so gering, dass nach Ablauf der ersten 48 Stunden gegenüber anderen Personen keine weiteren Schutzmaßnahmen mehr notwendig sind. Einzig gegenübe r Schwangeren sollte in den ersten Tagen nach der SIRT etwas Abstand eingehalten werden.

Welche Erfolge sind zu erwarten?

Die Behandlung mittels SIRT sollte keine Hoffnungen auf eine Heilung der Tumorerkrankung wecken, auch wenn die Behandlung bei einzelnen Patienten den Tumor so weit reduzieren konnte, dass er mit den gängigen Untersuchungsverfahren nicht mehr nachweisbar war.

Primäres Behandlungsziel ist eine Lebensverlängerung und eine Verbesserung der Lebensqualität. Im Einzelfall konnte durch die SIRT eine so starke Abnahme des Tumorvolumens erzielt werden, dass die restlichen Tumorzellen operativ entfernt oder durch Radiofrequenzablation verkocht werden konnten. In den meisten Fällen wird als Zeichen des Therapieerfolges ein Abfall der Tumormarker konstatiert.

Welche Nachsorge ist erforderlich?

Sechs Wochen und 12 Wochen sowie darauffolgend alle drei Monate nach der Therapie erfolgt neben der laborchemischen Kontrolle eine MRT zur Kontrolle des Behandlungserfolges.

Wer übernimmt die Kosten für die Behandlung?

Die SIRT ist eine kostenintensive Behandlungsmaßnahme, für die in einzelnen Zentren - wie der Universitätsklinik Magdeburg - die Kosten im Rahmen spezieller Verträge von den Krankenkassen übernommen werden (im Zuge von Abkommen über neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden liegen Genehmigungen für eine bestimmte Fallzahl/Jahr vor) Sollten Patienten nicht in Deutschland krankenversichert sein, bitten wir um rechtzeitige Kontaktaufnahme, um die Kostenübernahme durch ggf. ausländische Krankenkassen im Vorfeld rechtzeitig zu klären.

Wie erfolgt die Anmeldung zu einer SIRT-Therapie?

Zunächst ist zu prüfen, ob die grundsätzlichen Voraussetzungen für eine Behandlung erfüllt sind (siehe obige Ausführungen). Zur Begutachtung Ihres Falles schicken Sie uns bitte

an folgende Adresse:

Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Universitätsklinikum Magdeburg
Ambulanz für Mikrotherapie
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Tel.: +49 (0391) 67-13199
Fax: +49 (0391) 67-13029

Nach Eingang Ihrer medizinischen Unterlagen werden diese von uns sorgfältig geprüft und Ihnen zeitnah mitgeteilt, ob die SIRT für Sie in Frage kommt.

Letzte Änderung: 20.04.2016 - Ansprechpartner: Webmaster
 
 
 
 
Anschrift

Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin

Leipziger Str. 44

39120 Magdeburg

Kontakt RadiologieKontakt Nuklearmedizin
 
 
 
 
2017_01-18-20_RAD-Forschung_Seite_1
Forscher für die Zukunft DRG
Radiologie als therapeutische, klinisch forschende Disziplin
18.-20.01.2016
 
 
 
 
friebe
Podcast der Zeitschrift "Radiology"